Klachten registratie formulier

   Minimize
Identiteit patiënt
Naam :
Voornaam :
Telefoon :
Geboortedatum :
Identiteit klachtbrenger
Naam :
Voornaam :
Adres :
Telefoon :
Omschrijving klacht
Wat is precies uw klacht ?
Wie zijn de betrokken personen ?
Op welke dienst is uw klacht ontstaan ?
Wanneer is dit gebeurd ?
Wat verwacht u van de ombudsdienst ?

Submit

 
Sint-Franciskusziekenhuis | P. Paquaylaan 129 | 3550 Heusden - Zolder | Tel. 011 71 50 00 | fax. 011 71 50 01 | afspraken 011 71 55 55 |  infosfz@sfz.be