Klachtenformulier (Medisch Incident) (Medische) incidenten/klachten of suggesties kan je via onderstaand klachtenformulier aan de ombudsdienst bezorgen. Indien je vragen/klachten hebt over je factuur klik hier. Statusbericht JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken. Gegevens patiënt Naam Voornaam Adres Geboortedatum Telefoon of gsm Gegevens melder Naam Voornaam Adres Telefoon of gsm E-mailadres Melding Betrokken personen Betrokken dienst Datum incident Wat verwacht je van de ombudsdienst? Get new captcha! Welke code wordt hier afgebeeld? Voer de tekens in die op de afbeelding worden getoond. Deze vraag dient om te detecteren dat u geen spamrobot bent Submit Laat dit veld leeg
